Dentro del sistema de seguridad social que proteje al trabajador, se destacan las obras sociales. Éstas se ocupan de cubrir y responder ante las contingencias en la salud del empleado por fuera al ámbito laboral (dentro del mismo, existen las ART). ¿Cómo ejercer el derecho de elegir tu obra social?

    Ya sea a través del pago voluntario del empleado, del aporte obligatorio del salario o la jubilación, la posibilidad de elegir qué plan de salud pagar, enfrenta al desafío de saber qué cuestiones pueden tenerse en cuenta.

    En primer lugar, la ley establece que todos los planes deben contener, como mínimo, el Programa Médico Obligatorio (PMO) completo. No hay, entonces, posibilidad de optar por un plan parcial, que contemple algunas especialidades médicas.

    El PMO es una canasta básica de prestaciones a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistencial. La obra social debe brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión.

    La regla tiene tres excepciones: se pueden comprar planes sólo odontológicos o sólo de servicios de emergencias. Y se puede acceder a planes con sólo una parte del PMO, si la empresa vendedora trabaja en una única localidad y no tiene más de 5000 usuarios.

    Informate. Dentro del sistema de seguridad social que proteje al trabajador, se destacan las las obras sociales. Éstas se ocupan de cubrir y responder ante las contingencias en la salud del empleado por fuera al ámbito laboral (dentro del mismo, existen las ART). ¿Cómo ejercer el derecho de elegir tu obra social?

    Todas las entidades que ofrecen planes de salud están controladas y reguladas por el Estado. Las obras sociales, que forman parte del sistema de la seguridad social, reciben los aportes y las contribuciones salariales de empleados y empleadores.

    A cada asalariado se le descuenta el 3% de su sueldo y el empleador aporta otro 6 por ciento. A la obra social, finalmente, llega por lo general el 7,6%, porque una porción de los recursos va automáticamente a un fondo común que garantiza un ingreso mínimo per cápita a cada obra social y que cubre tratamientos costosos.

    El destino de esos recursos puede ser decidido por el asalariado dentro de dos subsistemas: el de obras sociales sindicales y el de personal de dirección.

    Los listados de entidades habilitadas en cada segmento, y también los de las que aceptan a monotributistas, personal doméstico y jubilados, pueden consultarse en la página de la Superintendencia de Servicios de Salud.

    Otra práctica habitual es la de llevar esos aportes a planes de medicina prepaga. Éstos deben ser de empresas de salud que ya tienen convenios con las obras sociales. Hay contratos corporativos, firmados por las empresas y hay opciones personales, ejercidas por el propio trabajador para derivar aportes (puede cambiar una vez por año).

    También hay otros beneficios que otorgan las empresas a los empleados, en que cubren la totalidad de los costos de un plan de medicina prepaga. Pero se trata sólo de eso, un beneficio, y no un derecho adquirido por el trabajador o una obligación del empleador.

    En las empresas informáticas, un caso particular

    ¿Qué pasa en las empresas informáticas?

    Como se menciona más arriba, algunas de ellas dan como beneficio a los empleados el cubrir los costos del pago del servicio de medicina prepaga, por medio de una obra social o de personal de dirección. Otras, simplemente aportan a alguna obra social y pagan la diferencia con alguna prepaga que elija el empleado.

    No obstante, es importante tener en cuenta que, en el segundo caso, si el empleado quiere cambiar de la obra social a una prepaga, la primera —donde se realizan los aportes de empleado y empleador— tenga ya un convenio firmado con la prepaga que se busca contratar. En caso que no sea así, el empleado puede elegir libremente la obra social sindical a la que asociarse y aportar, que si tenga acuerdo con la prepaga a la que desee contratar.

    También sucede que, siendo que muchas de ellas aún tienen a los empleados registrados fuera de convenio —situación ya de por si irregular—, y como no hay encuadre sindical, la obra social con la que suelen estar cubiertos es ASE, una obra social de ejecutivos empresarios.

    Es a través de esta obra social que las empresas otorgan los beneficios de las prepagas, o bien las elige el propio empleado, según los acuerdos que la obra social tenga con las prepagas —como se explica más arriba—.

    La elección de la obra social

    En principio al trabajador le corresponde la obra social de la actividad que realiza la empresa o bien una similar. Pero desde el momento cero de la relación laboral, ya se puede optar por cambiar de obra social.

    El trámite se realiza en forma personal e individual por el titular afiliado; si el beneficiario reside a más de 100 km de una boca habilitada de la Obra Social elegida, podrá ejercitar su acción por correo o a través del traslado de un funcionario de la Obra Social con la documentación.

    El trabajador puede optar por una Obra Social desde el momento del inicio de la relación laboral (Dec. 1400/01 art. 15º).

    • El trámite se realiza en forma individual ante la ANSES y en forma colectiva ante la Obra Social elegida.
    • La opción de cambio puede realizarse una vez al año y se efectiviza el primer día del mes posterior a la presentación de la solicitud.
    • Durante ese período la Obra Social de origen debe otorgar al afiliado la prestación médica correspondiente.
    • El beneficiario de una Obra Social del Personal de Dirección sólo puede optar entre las Obras Sociales del Personal de Dirección inscriptas en el Registro Nacional de Obras Sociales (prefijo 4).
    • El trámite es totalmente gratuito

    El único lugar autorizado para realizar la opción de cambio es la sede o delegación de la Obra Social elegida.

    • No debe ejercerse en oficinas de medicina privada ni en el lugar de trabajo.
    • El cambio puede hacerse una vez por año y se efectiviza a partir del tercer mes desde que firmó el traspaso.
    • La Obra Social de origen debe otorgar al afiliado la prestación hasta esa fecha.
    • El trámite es totalmente gratuito.

    El beneficiario debe completar el formulario de opción y presentar la documentación:

    • Último recibo de sueldo o, en su defecto, certificación laboral.
    • Documento Nacional de Identidad (DNI)

    La Superintendencia de Servicios de Salud, órgano del Estado para regular las obras sociales y prepagas, brinda la información necesaria para realizar los cambios, en caso que así lo desee el empleado. Encontrará más información en su página oficial: http://www.sssalud.gov.ar/

    Al momento de efectuar la opción, la Obra Social debe entregar al beneficiario:

    • La copia amarilla del formulario de opciónde cambio.
    • La cartilla médica con la nómina completa de sus prestadores.
    • Credencial con el nombre de la Obra Social.

    No pueden ejercer el derecho de opción:

    • Los beneficiarios que hayan extinguido su relación laboral.
    • Los trabajadores cuya retribución mensual sea inferior a 4 bases mínimas previstas por el artículo 7 de la Resolución (ANSeS) 396/2015.

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